“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学”专栏第八期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，“心在线”开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。
3月28日上午12：00，在浙江大医院内，一场“跨越大洋的对话”正式开始。浙江大医院院长、心血管内科主任王建安教授，医院党委副书记、心血管内科副主任项美香教授等“坐镇”中方会场，与美方专家和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、加州大学戴维斯医学中心范大立教授、明尼苏达大学医学院李剑明教授、洛杉矶西达斯西奈医学中心刘秀实医生、萨特医疗中心眭子健医生、西雅图Overlake医学中心袁瑞勇医生等共同讨论了1例心悸反复发作的病例。该病例由浙江大医院林小平医生汇报。
病例介绍
患者，男性，64岁，因“反复心悸10年，加重1年”于年3月17日入院。
10年前，患者在无明显诱因下出现心悸，持续3-4分钟，伴出汗，服用“保心丸”及休息后可缓解，无胸痛、呼吸困难、头晕、乏力、晕厥等症状，每年发作1-2次，未经正规诊治。患者于去年4月、8月和9月份各发作一次，心医院住院治疗。4月份心悸发作持续10分钟，医院考虑“房扑”，但无发作时的心电图，予以“华法林、胺碘酮”治疗。8月份心悸发作持续1小时，并伴有恶心、呕吐，未能自行缓解，到医院就诊，诊断为“室性心动过速”（图1），胺碘酮静推后恢复窦律（图2）。9月份心悸发作持续30分钟，医院冠脉造影检查为阴性，医院就诊。患者遂来浙医二院门诊，拟“室性心动过速”收入心内科病房。
图年8月心悸发作时的心电图
图年8月胺碘酮静推转为窦律后的心电图
房颤6-7年，高血压5年，高脂血症1年，否认糖尿病病史。平时口服华法林（2.5mgqd）、胺碘酮（0.2gqd）、瑞舒伐他汀（10mgqd）及氨氯地平（2.5mgqd）。
已婚，公司退休员工，吸烟（1包/天，45年），饮酒（42度~ml/d，6年）。无心动过速及心源性猝死（SCD）家族史，其姐患心脏病（不详），父母死亡原因不明。
T36.8℃、P18次/分、BP/77mmHg、RR67次/分。
无结膜苍白，无口唇紫绀。颈部柔软，无淋巴结肿大，甲状腺大小正常，无颈动脉杂音。
双肺呼吸音清，无哮鸣音及干湿啰音。
心脏查体：无颈静脉怒张，无心尖搏动点位移，叩诊心界大小正常，听诊心律齐，S1和S2正常，各瓣膜区未闻及杂音及额外音，未闻及心包摩擦音。
无腹部血管杂音，腹软，无压痛及反跳痛。肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统体检阴性。
入院后，患者进行血常规、生化检查、甲状腺功能等检验。SaO%，除TnT略升高外，其余检验结果正常范围内，具体如下：
图3患者的生化指标
图4入院心电图
图5入院胸片
超声心动图提示：①左心增大，左室侧壁、下壁室壁活动异常，升主动脉增宽。射血分数EF51%（Simpson法）；②主动脉瓣退行性病变伴轻度反流；③轻度二尖瓣和三尖瓣反流；④少量心包积液，如下图。
图6超声心动图
心脏核磁共振结果：①左心室轻度增大，心肌壁薄，结合灌注缺损和延迟强化图像，提示心肌梗死；②主动脉瓣中度反流；③二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，如图7-9。
图7核磁共振图像（左：四腔；右：两腔）
图8核磁共振图像（左：灌注缺损；右：延迟强化）
图9左心室核磁共振参数
冠脉造影结果提示：前降支中段轻度狭窄（20%），TIMI血流3级，如下图。
图10冠脉造影图像
初步诊断：1.室性心动过速；2.高血压病；3.阵发性房颤？4.高脂血症；5.冠状动脉粥样硬化。
治疗药物：
培哚普利4mgqd
氨氯地平2.5mgqd
倍他乐克12.5mgbid
华法林2.5mgqd
阿托伐他汀20mgqn
病例讨论
中美双方专家针对该病例就以下三个方面展开了激烈的讨论。
室性心动过速or室上性心动过速？
年8月，患者心悸发作，医院心电图提示，宽QRS心动过速，血压偏低，无意识丧失。那么，到底是室性心动过速还是宽QRS室上性心动过速呢？
王建安教授认为，食道电生理是鉴别诊断简单可靠的方法。食道电极P波明显，可以观察是否有房室分离。也可行心内电生理检查进行鉴别。在进行治疗时，也不应单看发作时的心电图，而应兼顾患者的整体情况，包括发作时的生命体征，血流动力学情况等。该患者心悸发作时，无黑矇及晕厥，血压尚可，血流动力学稳定，故可行药物复律。
中方年轻医生提出，可根据经典的Brugada四步法和新aVR四步法进行鉴别诊断，据此该心电图倾向于宽QRS室上性心动过速。
美方专家则认为该宽QRS心动过速形态宽大畸形，下降支顿挫明显，结合患者有众多高危因素，如吸烟、嗜酒，且超声心动图提示左室扩大，磁共振延迟显像提示左室疤痕，因此应首先考虑室性心动过速，不应教条地照搬所谓的诊断标准，因为这些诊断标准仅提供了可能性。当然患者既往诊断“房扑”，宽QRS心动过速整体向量与窦性心律相仿，因此不能完全排除室上性心动过速合并差异性传导，并赞同王教授行电生理检查的建议。另外，由于该宽QRS心动过速整体向量与窦性心律时一致，因此不能排除束支折返型室性心动过速。在入院诊断时，若暂时鉴别有困难，建议将“室性心动过速”的诊断改为“宽QRS心动过速”。
心功能评价，超声心动图与磁共振孰优孰劣？
超声心动图提示，患者EF接近50%，磁共振则提示EF33%，到底哪个做参考？
大家一致认为磁共振比超声心动图能够更好地评价心脏结构及功能。但该患者目前无胸闷、气急等心衰症状，根据超声心动图视频图像，目测估计患者的EF在40%左右，仍高于磁共振测量的EF值。由于EF对该患者的长期预后判断及治疗策略都至关重要，比如患者是否需要植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）进行一级预防应根据EF值决定，因此建议请放射科医生重新测量，获得更为准确的EF值，以便制定后续治疗策略。
下一步治疗策略
药物治疗是否已完善？选择合适的非药物治疗，应首选导管消融还是植入ICD？
心脏磁共振延迟显像提示，扩张型心肌病可能性较大，患者室性心动过速可能是扩张型心肌病所致，因此应首先考虑心肌病的药物治疗，β受体阻滞剂除改善心室重构外，能够预防恶性心律失常的发生，显著降低猝死风险，因此，应该滴定到最大耐受剂量。
双方专家一致认为，应先进行电生理检查，若术中能诱发心动过速，则或可鉴别心动过速，且可选择可行的治疗策略。如为束支折返型室性心动过速，导管消融可能相对有效；若为心肌来源的室性心动过速，特别是诱发出多形性室性心动过速时，则需植入ICD。但也有专家认为，因超声心动图提示患者存在明显的室壁活动异常，磁共振提示左室整体活动减弱，心肌病诊断明确，所以即使是束支折返型室性心动过速，仅行导管消融或留有后患。
项美香教授认为，超声心动图及磁共振均提示患者心脏扩大，EF减低，磁共振提示EF仅33%，器质性心脏病明确，如果患者诊断是室性心动过速，作为二级预防，是植入ICD的适应证。同时提出，如该患者无室性心动过速发作，是否需要植入ICD进行一级预防？对此，美方专家建议，可在最优化药物治疗前提下，给予可穿戴式心脏除颤仪预防恶性心律失常、SCD，同时随访EF决定是否需要植入ICD。但是，可穿戴式心脏除颤仪尚未在中国上市。
最后，中方专家总结了本次讨论：①对于宽QRS的诊断与治疗不应单凭心电图及教条式的诊断标准，而应结合患者的整体情况，如基础疾病、心脏病变、发作时的生命体征、血流动力学是否稳定等进行综合评估，必要时电生理检查决定治疗策略。②对于心肌病、心功能不全的患者，β受体阻滞剂能够显著降低猝死风险，应该滴定至最大耐受剂量。对于有器质性心脏病的室性心动过速患者，建议射频消融术后植入ICD。③该患者下一步诊疗方案：调整到优化的药物治疗方案，进行电生理检查，必要时行导管消融。对于室性心动过速植入ICD作为二级预防。
专家简介
王建安，教授、主任医师、博士生导师，浙江大医院院长，心脏中心、心内科主任。中华医学会心血管病学分会十届委员会副主任委员，浙江省心血管病分会主任委员，白求恩奖状获得者，浙江省特级专家，浙江省科技突出贡献奖获得者。在临床上擅长各种心血管疾病的诊治和疑难危重患者的救治。擅长各种心血管介入诊治技术，在国内率先开展了TAVI，二尖瓣钳夹术等新技术，获得国家科技进步二等奖一项，浙江省科技进步一等奖2项等，是国家的首席科学家。
项美香，教授、主任医师、博士研究生，浙江大学求是特聘医师，医院党委副书记，心脏中心及心内科副主任兼病区主任。浙江省心电生理和起搏分会副主任委员等。曾分别赴德国基尔大学、美国哈佛大学医学院BethIsraelDeaconess医学中心心内科访问交流2年余。临床上擅长心血管疾病诊治及心血管危重患者的救治；在心血管介入方面，从事冠状动脉介入诊治（冠状动脉造影和PCI等）和心脏起搏器植入等。年被评为浙江省第七届十佳优秀医师。
林小平，博士、浙江大医院心血管内科主治医师，主攻方向为心力衰竭、遗传性心脏病及心脏起搏器治疗。年，在上海同济大学获得心血管内科博士学位，曾在美国约翰霍普金斯大学联合培养博士学习2年，主攻肥厚型心肌病的遗传学及临床研究。目前，已获得国家自然基金青年基金、省级及卫生厅科研项目各一项，发表SCI论文10余篇。
CNAHA简介CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。
浙江大医院简介浙江大医院（简称“浙医二院”）创建于年，是国内首家历史悠久且两次通过JCI学术医学中医院，医院，是浙江省骨科、神经内外科等多个学科的发源地。
医院目前拥有解放路和滨江两个院区，核定床位张，年实际开放床位数，门急诊量近万人次，住院量近14万人次，总手术量近12万台，平均住院日7.5天；近年来以第一完成单位共获6项国家级科技奖励，国家自然科学基金项目总数或经费数持续增长，连续多年浙江省排名第一；拥有国内唯一的英法美欧四国荣誉院士、千人计划、首席科学家等顶尖人才，有数十个国家临床重点专科、重点学科，尤以经导管心血管介入诊疗、复杂白内障诊治、大肠肿瘤多学科诊治以及急诊创伤救治全国领先，产学研一体化有着深远的影响力。在刚刚落幕的G20峰会中，是峰会主会场唯一医疗保障单位，是唯一的全程参与所有环节的保障单位，也是唯医院，强大的综合技术实力和应急处置能力引起了广泛的
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