六经辨证治疗荨麻疹

各位同道，大家晚上好！今天是医院皮肤科这个群里面给大家讲课。感觉这个讲课，越讲心里越紧张。为什么这么说呢？因为感觉这个群里面藏龙卧虎、人才济济，所以感觉诚惶诚恐。今天晚上，我讲的题目是“六经辨证治疗荨麻疹”。

第一部分：荨麻疹中西医简述及六经辨治引言

荨麻疹，是临床上很常见的一个皮肤病，俗称风疹块。由于皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的局限性皮肤病。西医对这个病的治疗，我们可以看看年版本《中华医学会皮肤病性病学指南》。这个指南里面指出：一线治疗用药，首选是第二代非镇静或低镇静的抗组胺药，治疗有效后，逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于一个月，必要时可以延长至3到6个月，或者更长时间。从这里我们可以看出，西医治疗荨麻疹，主要是以有效控制症状为标准。在这个指南里面，也顺便提到了中医中药，认为中医疗法在治辨证治疗荨麻疹中，有一定的疗效，需辨证施治。这是国内的这个指南。我们也可以看到欧洲的指南，如英国的《慢性荨麻疹和血管性水肿治疗指南》，也提到非镇静类抗组织胺药，并不能缩短慢性病变症状的持续时间，在一个较早期的研究中显示，这类药物显著的症状缓解率为百分之三十一，一个较新的研究显示，同样的缓解率为百分之四十四，这可能是新推出药物的疗效更好。总的来说，西医治疗慢性荨麻疹疗效，都不是特别的好。

那么中医治疗这个病的疗效怎么样呢？以我个人的临床经验来看，我所有的病人都是一来就停西药，用纯中医治疗，我个人没有做严格的统计，但是自己感觉，应该有80%的病人都能够达到显效以上的效果，应该还是不错。那么中医治疗荨麻疹，我们权威的当然是教材了，但是教材对荨麻疹的辨证论治主要是分型论治，我们可以看看中国高等院校中医药教材的第九版，它是分为四型论治，一个是风寒束表证，用桂枝麻黄各半汤加减；一个是风热犯表证，用消风散加减；一个是胃肠湿热证，用防风通圣散加减；一个是血虚风燥证，用当归饮子加减。这种分型论治是不是比较符合临床呢？教材这种论治我们可以看到，其实跟中医临床，还是有距离的。因为它只把临床的复杂的情况，分为四型论治，远远不能满足临床的需求，这种分型论治，不等于我们的辨证论治，这实际上只是一个对于大学本科生的基本要求，并不等于说我们临床上一定要按这个要求去做。我们真正的中医的辨证论治，套用《伤寒论》的话，就叫“观其脉症，知犯何逆，随症治之。”这才是我们中医辨证论治的核心。那么《伤寒论》提出这个“观其脉症，知犯何逆，随症治之”。这个就是中医辨证论治的一个核心，所以我们通过研读《伤寒论》呢，用六经辨证的方法来论治荨麻疹。我根据个人临床经验认为，效果是相当好的。实际荨麻疹在临床上的辨证论治非常的丰富，我明显的感觉到，如果把荨麻疹的辨证论治，掌握的非常的熟练的话，那么对皮肤病的这个辨证论治，应该来说是掌握到了一个最重要的一部分，就是你荨麻疹辨证施治掌握的好的话，其他的皮肤病相对来说辨证论治的思维，应该来说也是非常熟练了。

我们既然今天讲的是六经辨证治疗荨麻疹，但是六经辨证治疗荨麻疹，在《伤寒论》里面没说过，《伤寒论》里面几乎很少讲荨麻疹，怎么用六经辨证去治？如果我们只是死板的照搬里面的条文，去发掘哪些条文治疗荨麻疹？就会发现很多东西是用不上，很多条文都套不上。所以我们要掌握六经辨证的思路，从哪个角度去考虑，所以我们首先要掌握六经，其次的话要辨准方证。掌握六经，就是说，首先要弄清楚，它是在三阳，还是三阴？来了一个荨麻疹的患者，如果按六经辨证的话，你首先就要判断它是在三阳，还是三阴？在三阳：再把它细化是太阳、少阳？还是阳明？在三阴：再把它仔细分为在太阴、少阴？还是厥阴？然后还分清楚它们之间是有并病，还是合病，这些状态。这些东西弄清楚以后，最后，我们再考虑是落在哪个方证上面。比如说这个患者，你考虑病是在太阳，太阳的话是太阳表证，那么太阳表证的话，你能够选出一个合适的方出来吗？还不够。太阳病的方还是很多的，比如说比较典型的像麻黄汤、桂枝汤。那么如何解决辨到了太阳，还不能处方的问题呢？《伤寒论》就是一个方证辨证。方证辨证，就是你要把每个方的适应症掌握好。

第二部分：三阳辨治

麻黄汤是什么样的适应症？桂枝汤是什么样的适应症？麻黄汤是太阳的伤寒，桂枝汤是太阳中风，那我们对太阳伤寒和太阳中风，就要非常熟悉。比较典型的区分就是一个无汗、一个有汗，其实还包括其他的内容，包括一个恶寒，一个恶风；一个脉浮紧，一个脉浮缓或者浮弱等等。这些东西我们把它都区分开来了，那么选择麻黄汤和桂枝汤才有效果。我举个例子，比如说患者身体起风团，瘙痒，伴恶寒或者恶风1周，来诊。无汗，口中和，这个口中和就是口中没有其他异常的味道，无口酸、口苦、口干，有发热或者没有发热。那么通过这个案例我们来看，它应该属于一个什么状态？它就是一个太阳表实的状态，这个是麻黄汤证。但是，是不是到此就结束了呢？我们其实还有一些证据可以考察，比如说如果这个患者舌体胖大，舌苔白润，那么是不是夹有水饮呢？如果是夹有水饮，那我们可能就不用麻黄汤，而是用小青龙汤。所以这些都在具体辨方证的时候，就对这个信息都要掌握好。刚才举的是一个风寒表实的，如果一个病人，荨麻疹风团，瘙痒，但是它是一个恶风的，汗出，口中和，发热或者未发热，或者是脉浮缓或者浮弱，那么肯定就是一个桂枝汤症。但是如果在以上的基础之上，又有明显的汗出、明显的恶风，那有可能就是桂枝加黄芪汤了。那么在这个基础之上，如果患者明显的形体肥胖，肌肤疏松，肤色白，明显的恶寒，或者疲倦状态，那有可能就是夹有水饮，用防己黄芪汤可能会更好，这些都要辨清楚。那么还有一种类型，它也属于太阳表证，也有恶寒或者恶风，汗出不明显，微汗出或者没有汗出，口中和，出现这种急剧的发作或慢性荨麻疹急性发作，那么这种情况下就很有可能应用到桂枝麻黄各半汤，而这个方在临床上，应用的机会还是相当多的。我们很多医家，用桂枝麻黄各半汤来治疗荨麻疹，往往就是取它的条文“因其不得小汗出，身必痒”这样一个条文来选择。其实我个人认为，单凭这一句条文来选择桂枝麻黄各半汤的话，有效率不会特别高，因为我们考虑桂枝麻黄各半汤为什么能治疗荨麻疹？并不是说，因为它不得小汗出、身必痒，得不得小汗出，我们是通过什么样的信息来抓住的，这个才是最关键的。那么桂枝麻黄各半汤应用于临床上时，这个患者必须有一个表证，而且是风寒表证，而不是风热表证。风寒跟风热不一样，桂枝麻黄各半汤证没有热，肯定是口中合，那么患者就必须要有恶寒或者恶风的表现，哪怕有一点点，都是说明他有恶寒或者恶风。如果一个急性荨麻疹发作，没有任何的恶寒或者恶风，用桂枝麻黄各半汤，是没有理论依据的。所以选用桂枝麻黄各半汤，我们辨证的着眼点在哪里呢？可以发热或者不发热，无汗或者是微微的有点汗，但是汗出不畅这种状态，脉应该是浮的，所以必须具备有一些恶寒或者恶风，这个是关键，还有一个就是口中合，不然的话辨证就没有着眼点。这个口中和很关键，他没有口中的其他的异常感，如果这个患者有口干，那就说明它已经入阳明了，我们可以适当用一些石膏，或者用葛根，葛根也可以入阳明，或者直接就改用葛根汤或者麻杏石甘汤都是可以的，那么已经就不是桂枝麻黄各半汤证了。在临床上，桂枝麻黄各半汤不但可以治疗急性荨麻疹，也可以治疗一些慢性荨麻疹。对一些慢性反复发作的荨麻疹，有的时候，我们可以用荆芥、防风来代替麻黄，实际上就变成一个荆防桂枝汤。这个荆防桂枝汤，在临床上也用的比较多，效果比较好。对一些年轻的女性，特别属于当归芍药散那种体质的女性，反复发作的荨麻疹，我在临床上，往往把这个当归芍药散和桂枝麻黄各半汤合用，麻黄往往改成荆芥、防风来代替，就变成荆防桂枝汤合当归芍药散合方，这个效果非常好。那么在这里我就提醒大家一点，就是这个当归芍药散的体质，现在很多患有慢性荨麻疹的年轻女孩子，往往有里虚寒证。患者平时比较怕冷，手脚冰冷，肤色也白，这样的一个状态，里虚寒证，但她发作荨麻疹的时候有两种情况：一种情况就是荨麻疹发作的时候，觉得皮肤很热，喜欢凉快，喜欢吹凉风、吹空调；另外一种情况是一发作的时候，不喜欢吹凉风，不喜欢吹空调，喜欢暖和，也有恶风，我刚才讲的桂枝麻黄各半汤，或者是荆防桂枝汤合当归芍药散，它是治疗这两种类型中的哪一种呢？大家一定要注意，这只能治疗第二种类型，第一种类型是不适合的。第一种类型就是患者平时容易怕冷，怕吹空调，但是她在发作荨麻疹，痒的很厉害的时候，她就不怕冷、不怕风了，反而喜欢吹风吹冷，吹风吹空调，局部觉得皮肤灼热，这个时候你如果用当归芍药散合桂枝麻黄各半汤原方，效果就不会那么好，就不会见效，这个非常关键。实际上就涉及到一个问题，就是我们在临床中，如何收集信息的问题。我看到在临床中有不少的医家，在辨治荨麻疹的时候，信息的收集不是特别清晰。像这种类型的患者，平时怕风、怕冷、怕空调和荨麻疹正在发作瘙痒很厉害的时候有没有怕风、怕空调混淆不清。所以一定要把它分清楚，如果平时怕风、怕冷、怕空调，但是发作的时候反而不怕了，就说明有表热，这个时候不是表寒，所以桂枝麻黄各半汤是不能用的，如果要用，必须要加清散表热的药，比如说银花、连翘，这个非常关键。由于这个桂枝麻黄各半汤临床中用的机会比较多，我就详细讲了这么多。

那么刚才说了，这个辨证在太阳的时候，还有临床上比较常见的就是太阳和阳明合病的那种状态，就是我们刚才讲的身上起风团、瘙痒，但是既有恶寒、无汗这个表实证，但是又出现阳明证，比如说像口干、皮肤灼热，痒得非常剧烈、甚至烦躁等等，这些都是阳明病的兼证。那么我们临床中往往用一些什么药呢？葛根汤、麻杏石甘汤、越婢汤，这些都有机会。有一些非常剧烈的荨麻疹，急性发作的时候，恶寒、无汗、口干、烦躁，有发热或者是没有发热，痒得非常剧烈，口干而渴、烦躁很厉害，那么这个时候，我们直接用大青龙汤，这也是一个太阳阳明合病的状态。当然这种情况的话，临床上也不多见。比较多见的是葛根汤证，或者是葛根汤加石膏证。这个我详细跟大家说一下，那么辨为葛根汤证，首先我们一定要辨恶寒或者恶风、无汗为要点，这个非常重要。如果一个急性荨麻疹发作和慢性荨麻疹急性发作时，你想用葛根汤，但是患者没有一丝一毫的恶寒或者恶风，那么用葛根汤效果就不会那么好。我们讲这个葛根汤既治项背强几几、恶寒、无汗，也治太阳阳明合病下利。那么，为什么把它辨成是太阳阳明合病？一是从疹色鲜红，肌肤灼热可以辨成是有阳明证，其实应该是一个表热证；还有一个就是口干、烦躁，这也可以说是阳明证。我们在经验上，往往在葛根汤的基础之上加上石膏，这个效果非常好，对于剧烈发作的荨麻疹，效果非常快。有一些甚至是感染性荨麻疹，检查血象白细胞高，只要符合葛根汤、葛根汤加石膏方证，用起来都可以非常快的解决问题。所以有时候皮肤科的夜急诊荨麻疹比较多，夏天晚上吃海鲜或者吃宵夜，一下剧烈发作来看急诊，我碰到这个病都尽可能地用纯中医解决，就开中药颗粒剂，冲了就马上喝，喝了就进行观察，急诊科的护士都知道，我的病人都是吃中药。像这种急性发作的荨麻疹，葛根汤的机会确实很多，甚至一些感染性荨麻疹，看到血象高，都可以用，还有发烧的。还有一些就是伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐的胃肠性的荨麻疹，其实用葛根加半夏汤，效果也是非常好的。这个太阳阳明病合病里面都讲过了，不下利但呕者，但是又下利又呕其实也是可以用的。我们举个例子，女性患者40岁，发热伴起风团瘙痒3天，检查血象是，当时西医抗过敏治疗两天没有效果。来看急诊的时候，全身大片的风团，瘙痒剧烈，伴有恶寒发热，低热体温37.8℃，无汗，伴有腹痛、腹泻，每天大便四五次，想呕吐，有点口干，脉浮紧稍数，还有点喉咙痛。大家看到案例，我们用什么方呢？这个病人有发热、恶寒、无汗，起风团，瘙痒，伴有恶心呕吐，腹泻，腹痛。实际上这就是一个葛根加半夏汤证，我就给他直接用葛根加半夏汤，她有口干，灼热，瘙痒的厉害加石膏，喉咙有点痛加桔梗。吃完以后马上热也退了，腹痛腹泻也好了，风团明显消退，然后复查血常规，已经降到正常。从这里我们可以看出，不要一看到血象高，就一定要上抗生素上西药，其实中药解决的也是相当漂亮的。一般来说，用葛根汤或者葛根汤加石膏，控制了这个急性荨麻疹的发作以后，如果后期还有一点小发作的话，往往转为桂枝加葛根汤证，这也是一个要点。这个太阳阳明合病，还有一些兼夹的，比如说夹饮夹湿夹瘀，我们在临床中，都要注意到。比如说夹饮的，既有太阳表虚的表现，比如说恶风、汗出，又有小便不利、口渴，这个时候我们用五苓散；也有夹湿的，伴有舌苔白厚，我们用麻杏苡甘汤，或者麻杏苡甘汤和麻杏石甘汤合方治疗，这个机会也有；还有也是属于这个太阳阳明合病状态夹湿热瘀阻的，急性荨麻疹或者慢性荨麻疹急性发作有恶寒、无汗，或者是微汗出，口干口苦，舌苔黄厚腻，瘙痒剧烈，烦躁，有或无小便不利，这个我们可以用麻黄连翘赤小豆汤，这个很多医家都有这种类似的经验；或者夹有瘀的，比如说像这个桃核承气汤，这个夹瘀的临床中不多见，但是这些兼夹证我们都一定要注意辨清楚。

荨麻疹在太阳表证这个都是好辨的，因为风团瘙痒在表，但是单纯在表，远远不够。还有一种类型，就是太阳和三阴合病的，比如说太阳和太阴合病或者太阳和少阴合病，这种情况在临床上也不少见。这一种类型，大家一定要掌握好，因为很多医家认为这个荨麻疹，都是热证，都是风热证，都是太阳表证，或者太阳阳明证，但其实也有夹三阴证的，往往鉴于这个既有外邪郁表，又见正气虚衰的这种状态。我们可以举例子，比如说身起风团瘙痒，发热或者不发热，同时伴有恶寒或者恶风、无汗，这一看就是一个太阳表实证，但是呢，患者明显的疲倦甚，手脚冰冷，脉沉细，这一个状态的话，那我们是用麻黄汤，还是用什么？应该来说，麻黄附子细辛汤会更好一些，麻附辛临床上常有机会应用。还有一种类型，就是在以上的基础上，无汗变成了有汗，明显有汗出，也是疲倦甚，手脚冷，脉沉细，这个时候我们用桂枝加附子汤，这就是既有太阳表虚证，又有这个少阴的阳衰证，用桂枝加附子汤。如果夹饮的话，里面夹有水饮，舌体胖大，身体沉重，我们可以用真武汤。也有这个太阳和太阴合病的，有些反复发作的荨麻疹，同时又伴有太阴的虚寒，比如说纳差，心下痞，大便稀溏这个情况，又有表虚的情况，汗出恶风，我们用什么？用桂枝人参汤，这个在临床上也是可以看到的，这就是太阳和太阴合病的状态。刚才讲了这个太阳和少阴合病的状态，我们可以举个例子，一个男性患者，65岁，因为全身泛发风团一天来看急诊，急诊给他用的地塞米松静滴，同时用抗组胺药、钙剂治疗以后，当时风团消失，但是第二天，又发作了，而且发的也很厉害，同时伴有发热，体温38.2℃，又来看急诊，刚好我接诊。这个病人我们来看发热恶寒无汗，体温38.2℃，肩背酸痛，人非常的疲倦，欲寐，身体沉重，口干口淡，纳差，舌淡暗、舌体胖大、舌齿印苔白，脉细弱无力。这个病人我们可以来分析一下，恶寒无汗，疲倦欲寐，这明显就是一个太少两感的麻黄附子细辛汤证，同时又有舌胖大，苔白、身体沉重，说明夹有水饮，我就把麻黄附子细辛汤和真武汤两个方合在一起，没有加任何的其他的药，吃了两剂，吃完以后，患者就热退了，荨麻疹明显消退，见效非常快。两天以后，再来复诊的时候，已经基本上好了，还有一些小发作，这个时候我再给他改成了桂枝麻黄各半汤，从太阳小发汗驱邪外出。这个案例我们可以看到，临床中，其实还是有一部分属于太阳和少阴合病的状态，这种状态，我们一定要重视，不要只是去解太阳表，而忘记正气。当正气虚衰的时候，我们可以大胆的用上附子扶阳，用麻黄附子细辛汤、用真武汤，可以很好地解决这个荨麻疹的急性发作，见效非常快。

讲者简介

欧阳卫权，博士，副主任医师，现任世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会委员，是第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。先后师承“国医大师”李振华、禤国维，“古中医流派”李可等著名老中医。

从事中医临床工作20年，致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究，重视对人体阳气的顾护，善于发挥中医整体调理及个体化治疗的优势。擅长运用经方治疗（1）荨麻疹、湿疹、血管炎、带状疱疹神经痛、红斑狼疮等疑难皮肤病；（2）发热、咳喘、胃肠病、痹症、月经不调等各科疑难病症；（3）各类亚健康状态的体质调理。主编、副主编专著5部，发表论文10余篇，主持及参与各级课题8项。出版个人专著《伤寒论六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》，影响较大。

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